|
Većina ljudi, među koje često spadaju i sami lekari, pod terminom „telemedicina“ podrazumeva video konferencije, gde se stručnjaci dogovaraju, informišu ili obučavaju. Ove primene, iako sasvim izvodljive i korisne, spadaju u marginalne telemedicinske servise. Telemedicina predstavlja način da se, uz korišćenje savremenih informatičkih i komunikacionih tehnologija, omogući prenos medicinskih podataka sa jednog na drugo mesto, čime se medicinske usluge mogu pružati bez obzira na fizičku lokaciju lekara, pacijenta i informacija o pacijentu. Ona je, u stvari „šlag na torti“ u odnosu na medicinske informacione sisteme koji predstavljaju deo njene infrastrukture. Telemedicinske aplikacije obuhvataju teledijagnostiku, telekonsultacije, telemonitoring, telenegu, telekonzilijume i daljinski pristup informacijama koje se nalaze u jednoj ili više baza podataka.
Ono što telemedicina i medicinski informacioni sistemi pružaju, ogleda se u više domena. Najvažniji je svakako kvalitativni, jer se drastično smanjuje redundansa, maksimalno automatizuju raznorazni radni postupci i smanjuje mogućnost greške, dijagnostički i terapijski kvalitet se povećava, poboljšana je rana dijagnostika i rano otkrivanje negativnih efekata primenjene terapije i drugo. Važni su i ekonomski faktori, koji se ogledaju u smanjenju troškova za materijale sa kojima se radi (kao što su filmovi), raste stepen iskorišćenosti resursa, osoblje manje gubi vreme na administrativne poslove, poboljšano je praćenje potrošnje materijala i planiranje nabavke...
Standardi
Medicinski informacioni sistemi se u (zapadnom) svetu razvijaju već par decenija. Od pre desetak godina postoje standardi (sada se zovu DICOM – Digital Imaging and Communication in Medicine), koji detaljno definišu sve aspekte primene računara u medicini i to od načina preuzimanja informacija sa medicinskih aparatura, preko prenošenja i zaštite, smeštanja, do prezentiranja korisnicima.
DICOM kompatibilni uređaj (računar) za smeštanje i pretraživanje slika može se direktno priključiti na DICOM port npr. ultrazvučnog aparata. Standardizovan je prenos slika i pratećih podataka između različitih sistema bez gubitka ili neželjene izmene dijagnostički i klinički značajnih informacija. Bilo kakve improvizacije nisu dozvoljene, jer one u ovako složenim sistemima redovno dovode do skupih i/ili i fatalnih grešaka.
Najveći deo podataka koje negde treba smestiti i organizovati su slike, uz koje naravno idu i druge servisne informacije. Da bi se skratilo vreme prenosa podataka preko mreže, mora se izvršiti kompresija, ali takva da se ne gubi nikakav podatak koji dijagnostičaru može biti od značaja. Arhiviranje nije jednostavno jer godišnji podaci o pregledima lako prevazilaze terabajtne okvire, a moraju se čuvati godinama.
PACS
PACS (Picture Archiving And Communication System) ne predstavlja precizno definisan i standard, ali postoje preporuke šta svaki PACS prikazivač (Viewer) mora da sadrži od korisničkih alata, pored toga što mora pretraživati DICOM baze i prikazivati DICOM slike i njima pripadajuće dodatne informacije kao što su anotacije. Radi se o klijent-server aplikaciji. U početku su PACS sistemi imali vrlo ograničene mogućnosti i svodili su se na računar koji sa uređaja preuzima i relevantne podatke o pregledu i smešta ih u svoju lokalnu bazu. Sistemi koji su namenjeni smeštanju slika za više odeljenja, dakle sa više uređaja sa kojih bi se informacije slivale u centralnu bazu podataka, nazivaju se multimodalni i predstavljaju veliki korak napred u upotrebljivosti. Uz njih, pregled informacija sa ranije obavljanih pregleda i to iz više odeljenja (rendgen, ultrazvuk, laboratorije...) više ne predstavlja problem. Cene medicinske opreme su izuzetno visoke, pa ovakvi sistemi koštaju i po nekoliko stotina hiljada dolara.
Poznato je da svaka specijalnost (radiologija, patologija, kardiologija...) ima posebne potrebe i zahteve. Recimo, pokretni ultrazvučni snimak rada srca koji je sinhronizovan sa EKG-om njegovog rada daje bolju osnovu za dijagnozu nego njihovo odvojeno pregledanje. Ili, ortoped koji prati oporavak bolesnika pored rendgenskih snimaka može videti i video snimak kretanja pacijenta, koji je snimljen bilo gde, a zatim unet u sistem. Da bi se izašlo u susret takvim zahtevima, trenutni svetski trend je napuštanje kompletne ideje o univerzalnom PACS prikazivaču namenjenom svim korisnicima i kreiranje posebnih modula sa alatima prilagođenim raznim specijalistima.
PACS se može realizovati na mnogo načina i na različitim operativnim sistemima. Ranije su to bile uglavnom grafičke radne stanice i miniračunari, ali se sa porastom snage u poslednjih nekoliko godina i PC uspešno nosi sa ovom namenom. Značajno je da, zahvaljujući jakom prodoru Web tehnologija, svaki savremeni PACS sistem mora biti Web orijentisan ili barem imati mogućnost da se podaci preko odgovarajućeg Web servera pretvore u oblik koji se može videti u Web browser-u.
Ovaj detalj je od izuzetnog značaja, jer omogućava uniformnost korišćenja bez obzira sa koje lokacije se podaci pribavljaju, i to u poznatom okruženju na koje su mnogi već navikli. Kvalitet PACS sistema varira, jer iako je korisnički deo odličan, loša server strana će ruinirati performanse. Proizvode ove namene pravi samo nekoliko desetina firmi u celom svetu, među kojima je i domaća Agencija D&P iz Beograda.
Pitanje hardvera
Standardi jasno definišu minimalne tehničke karakteristike računara koji se koriste za dijagnostiku u zavisnosti od tipa dijagnostike (primarna, sekundarna ili tercijalna) i vrste slika na kojima se radi. Primera radi, stanica za primarnu dijagnostiku (postavljanje dijagnoze) za radiologiju mora imati ekran minimalne rezolucije od 2,500x2,000 tačaka po jednoj osi, a monitor za prikaz mora zadovoljavati stroge zahteve po pitanju kvaliteta boja, kontrasta i osvetljaja.
Najkvalitetniji uređaji ove namene imaju i poseban softver za kalibraciju kojim se može rukovati sa centralne lokacije, što je izuzetno značajno za konzistentnost prikaza i jednostavnu administraciju. Zahtevi za sekundarnu dijagnostiku su manji, pa je i potreban hardver jeftiniji. S druge strane, slike sa skenera su mnogo manje od snimaka pluća sa rendgena, ali ih ima mnogo i treba ih posmatrati što je moguće više istovremeno. Stoga nije čudno da se za ovu namenu upotrebljavaju i po četiri velika monitora odjednom, zavisno od cene stanice.
A od kuće? Upravo je prenos podataka na bilo koju lokaciju jedan od fundamenata „vebocentričnosti“ PACS-a. Implementacija Web tehnologija u samo srce sistema olakšava korišćenje svih puteva prenosa informacija – lokalnu mrežu, dial-in, virtuelne privatne mreže i drugo. Ovi sistemi dobijaju puni smisao u teledijagnostici i telekonsultacijama, pa se može uključiti osoba koja je fizički možda i na drugom kontinentu.
Veći značaj od „prekomorskih“ konsultacija imaju hitni slučajevi, kada nije problem da nalaze i snimke dobijene u hitnoj pomoći pregleda npr. radiolog koji je kod kuće, bez potrebe za dolaskom u ordinaciju. Tako se štedi dragoceno vreme koje može odlučiti o budućnosti povređenog. Značajna primena se nalazi i kada nema dovoljno stručnjaka tamo gde su potrebni, kao što postoji hronični manjak patologa u čitavom svetu, pa i kod nas. Slanje preparata u centre gde će patolozi izvršiti pregled često traje i po dve nedelje, a za to vreme pacijent leži u bolnici; to se može izbeći korišćenjem telepatološkog sistema, zahvaljujući kom će procedura potrajati svega nekoliko sati.
Osnovni dobici primenom PACS-a ogledaju se u povećanju kvaliteta dijagnostike, značajnom ubrzanju rada (kliničari u Americi izjavljuju da štede oko sat vremena dnevno samo zahvaljujući činjenici da su im podaci uvek nadohvat ruke, tj. kompjutera), isključenju gubitka snimaka, mogućnošću da se isti podaci vide na više mesta istovremeno, zatim u nižoj ceni pregleda i težnji ka okruženjima koja ne upotrebljavaju filmove... PACS je prvo nastao kao potreba upravo u radiološkim odeljenjima, zbog ogromnih sredstava koja se troše na filmove, hemikalije i arhiviranje koje se kod nas često ni ne sprovodi.
Kompjuterski medicinski karton
Kada već negde smeštate podatke o pregledima pacijenata, jasno je da treba napraviti korak napred i formirati odgovarajuće baze podataka u kojima se o određenom pacijentu smeštaju podaci o svim njegovim pregledima i nalazima, koje možemo nazvati kompjuterski medicinski karton (KMK). KMK je baziran na PACS sistemu za arhiviranje i rukovanje slikama i dokumentacionom informacionom sistemu (DIS) koji rukuje svim ostalim informacijama.
Na taj način, kombinacijom sa ostalim računarsko-komunikacionim tehnologijama u koje spadaju Internet i Web, podatke o pacijentu može videti onaj kome su potrebni bilo gde u svetu. Dakle, ako se razbolite na odmoru u mestu B, a vaši podaci stoje u rodnom gradu A, lekar ih može bez problema pronaći i tako značajno proširiti osnovu za dijagnozu.
U slučaju globalnog povezivanja, mora postojati i mehanizam automatskog premeštanja podataka u arhive vaše matične institucije (u kojoj je obično obavljen najveći broj pregleda), što treba raditi automatski. Na taj način, podaci o pregledu koji je obavljen na udaljenoj lokaciji biće smešteni u vaš KMK i biće dostupni za kasnije analize. Ovakve baze podataka, pored davanja kvalitativnog skoka i ubrzanja rada medicinskog osoblja, predstavljaju podršku istraživačkom radu koji se često služi statističkim podacima. Umesto velikog pretraživanja, obično nepotpunih podataka u kartonskim fasciklama, dovoljno je da se zada odgovarajući upit (Query) i da se sačeka odgovor.
Kliničko-bolnički informacioni sistem
KMK pacijenta predstavlja okosnicu modernog Kliničko-bolničkog informacionog sistema (KBIS), koji će omogućiti da svi dobijeni podaci budu smešteni tako da je omogućena njihova laka pretraga i prosleđivanje tamo gde su potrebni, uz praćenje relevantnih podataka o poslovanju ustanove (nabavke, magacini, izdavanje materijala, razne vrste troškova...). Da bi to bilo moguće, u KMK treba da se slivaju podaci iz odeljenskih (kliničkih) informacionih sistema (OIS), koji se kreiraju prema potrebama odgovarajuće specijalnosti kao što su radiologija (RIS), patologija (PIS), hirurgija...
OIS je program koji omogućava unos, prikazivanja i integraciju podataka prema potrebama lekara, što varira od specijalnosti do specijalnosti. Pored toga, OIS-i moraju biti fleksibilno kreirani da bi se lako prilagođavali ustaljenim procedurama koje se često razlikuju od ustanove do ustanove, čime se sa korisničke strane lakše i brže prihvataju. Ovi programi pripremaju relevantne podatke za smeštanje u KMK. Da bi se uštedelo vreme specijaliste, najnoviji hit su moduli za prepoznavanje govora, koji dijagnozu odmah pretvaraju u tekst.
KBIS obuhvata i pomenuti administrativni domen koji se nikako ne može zanemariti i koji je predstavljen bolničkim informacionim sistemom (BIS). Najveći broj BIS sistema u svetu doskora je bio strogo finansijskog tipa (FIS), dok je jedan broj njih evoluirao u menadžerske (kontrolno-upravljačke) informacione sisteme (MIS). Sada u svetu postoji jedinstven stav da je za unapređenje zdravstvene usluge u vremenski optimalnom i investiciono isplativom maniru, neophodno da i FIS i MIS budu povezani sa kliničkim informacionim sistemom (KIS) koji obuhvata OIS-e. BIS, KIS i IDMK predstavljaju strukturu KBIS-a na koju se oslanjaju telemedicinski servisi, preko kojih se vrši pružanje odgovarajućih usluga i povezivanje sa drugim informacionim sistemima (KBIS-ima drugih zdravstvenih ustanova ili IS zdravstva države).
Zaključak
KBIS i telemedicinski sistemi su neminovnost, koja se u svetu razvija već više decenija. Iako na papiru sve izgleda jednostavno i logično, zbog očigledne složenosti implementacija teško može proći glatko, pa je izvođenje stvar vrhunskog planiranja i poznavanja materije. Složenost i multidisciplinarnost ovih sistema zahteva i posebne kadrove, tzv. kliničke inženjere, školovane na posebnim smerovima u okviru elektrotehničkih ili fakulteta kompjuterskih nauka.
Akcenat je na potrebi da ovi sistemi budu u funkciji lekara, a ne obrnuto. Stoga je potrebno da inženjeri koji ih projektuju i razvijaju dobro razumeju i vode se isključivo potrebama lekara, a ne da oni lekarima nameću tehnologije i tehnička rešenja koja su zgodna za realizaciju. Kod nas, na Beogradskom ETF-u, postoje predmeti koji budućim inženjerima daju osnovna znanja iz oblasti biomedicinskih tehnologija, sistema za digitalnu obradu slike i medicinske informatike.
Najdalje u primeni telemedicine su otišli Norvežani, koji predstavljaju pionire celog koncepta, a zbog svojih demografskih karakteristika ni nemaju drugog načina za pružanje efikasne zdravstvene zaštite. Brzina razvoja i širenje ovih sistema u svetu, ukazuju na to da implementacija kod nas ne predstavlja pitanje neophodnosti i isplativosti, već samo pitanje vremena. Amerikanci su sprovodili nizove studija u poslednjih 10 godina i pokazali visoku ekonomsku i medicinsku opravdanost uvođenja informacionih tehnologija u medicinsku praksu.
Na taj način oni, ali i gotovo sve razvijene zemlje sveta došle su do zaključka da je neophodno uvesti PACS, KBIS i telemedicinske sisteme, jer donose ogromne uštede uz istovremeno povećavanje kvaliteta i efikasnosti zdravstvene zaštite. Oni su posebno interesantni za siromašne zemlje, jer omogućuju ostvarenje velikih permanentnih ušteda (npr. investicija u PACS se otplati za 1-2 godine, na uštedi od rendgen filmova, što znači da već od treće godine nadalje ovaj sistem ostvaruje veliku uštedu u budžetu socijalne zaštite). Na kraju, pomenimo i to da ovi sistemi umnogome podsećaju na Internet 1995. godine – svi su čuli za njih, ali nisu svi ušli u te vode. A one se ne mogu se zaobići...
|
